Aanmeldformulier

Hieronder kunt het formulier bekijken. U kunt het formulier invullen en daarna verzenden, waarna het wordt gemaild naar de secretaris en naar u.

Daar het formulier privacy gegevens bevat, hebben wij voor deze optie gekozen.

Verplicht veld (*)

Voorletters (*)

Voornaam (*)

Tussenvoegsel

Achternaam (*)

Straat (*)

Huisnummer (*)

Huisnummer toevoeging

Postcode (*)

Plaats (*)

Mobiele telefoon

Geslacht (*)

Geboortedatum (*)

Telefoonnummer werk

Telefoon thuis

E-mailadres (*)

Beroep (Voormalig)

Werkzaamheden

Wij delen 75 plussers niet in voor werkzaamheden.

Welke werkzaamheden kunt u uitvoeren (*)

Tekst bij keuze: Anders...

Zijn er redenen waarom u geen werkzaamheden kunt verrichten?

Eventuele toelichting

Is uw partner bereid aan werkzaamheden deel te nemen?

Zo ja, welke?

Veel werkzaamheden vinden plaats op zaterdag. Bent u ook andere dagen beschikbaar?

Gegevens van uw boot

Bootnaam (*)

Merk boot (*)

Type boot

Lengte boot (*)

Breedte boot (*)

Diepgang (*)

Kruiphoogte (Doorvaarthoogte met gestreken mast) (*)

Materiaalsoort

Gewicht (kg) (*)

Motor merk(*)

Type motor (*)

Vermogen / pk (*)

Inboard of outboard?

Motorbrandstof

Brandbare stoffen aan boord?

Losse gastank?

Andere brandbare losse stoffen? (*)

Losse brandstoftank?

Stallen

Eigen trailer?

Hijsmarkeringen aanwezig? (*)

Bijboot

Indien bij de boot gestalt

Naam

Lengte

Breedte

Merk

Type

Verzekering / Polis nr.

Vergeet niet het voorblad van uw verzekering mee te sturen.

Naam verzekering (*)

Polisnummer (*)

Voorblad verzekering uploaden:

EHBO / BHV.

Bent u in het bezit van een EHBO en/of BHV diploma. (*)

* Voor tarieven, zie website voor actuele prijzen.

* Bij stallen op de werf dient de boot minimaal WA verzekerd te zijn!

* Alle losse brandbare stoffen moeten van boord af zijn.

Extra opmerkingen of bijzonderheden

Door ondertekening van dit formulier geeft U tevens aan:
- Akkoord te zijn met het gebruik van uw gegevens, intern door de Hellingvereniging De Samenwerking.
- Het huishoudelijk regelement te lezen en na te leven.

Datum ondertekening (*)

Handtekening: